ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Согласно мировым данным, язвенный колит наблюдается приблизительно у 500 из 100 000 человек. Для заболевания характерно 2 возрастных пика его развития — между 20 и 30 годами жизни, и в возрасте 60–70 лет. Заболеваемость одинакова среди мужчин и женщин. Язвенный колит развивается у людей европеоидной расы чаще, чем у лиц монголоидной и негроидной.

Причиной развития воспаления при данном заболевании является нарушение иммунитета, когда нарушения собственной иммунной системы человека способствуют развитию изменений его толстой кишки (такой процесс воспаления называется аутоиммунным). Конкретные причины, которые приводят к нарушению иммунитета и развитию язвенного колита, до сих пор не установлены. Предполагается, что основными предпосылками служат генетическая предрасположенность, врожденные нарушения иммунной системы, а также специфические изменения состава микробиоты (микрофлоры) толстой кишки. 

Как и любое хроническое заболевание, язвенный колит характеризуется периодами обострения (когда наблюдаются симптомы заболевания) и ремиссии (когда они отсутствуют). Поэтому основные принципы лечения язвенного колита заключаются в достижении и поддержании ремиссии.

При прогрессировании заболевания (особенно при отсутствии своевременного медицинского вмешательства) повышается риск развития рака толстой кишки (колоректальный рак), а также жизнеугрожающих осложнений.

Известными факторами риска заболевания являются курение, стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон (клетчатки) и повышенным содержанием животного белка, а также перенесенные кишечные инфекции.

Другим фактором риска служит изменение состава кишечной микробиоты, а точнее — уменьшение доли тех бактерий, которые в процессе своей жизнедеятельности подавляют воспаление и защищают слизистую оболочку толстой кишки человека.

Такое нарушение постоянства микробиоты чаще всего возникает при:

• длительном соблюдении рациона, который содержит большое количество продуктов животного происхождения (например, красного мяса — говядины, свинины, баранины) и низкое количество клетчатки (например, фруктов, овощей, круп);
  
• малоподвижном образе жизни;
  
• эмоциональном стрессе;
  
• приеме ряда лекарств (особенно антибиотиков);
  
• перенесенной инфекции желудочно-кишечного тракта;
  
• вахтовом режиме работы или частых перелетах в другие часовые пояса.
  

Таким образом, влияние доказанных факторов риска язвенного колита во многом реализуется опосредовано через кишечную микробиоту. Однако ее роль в данном процессе изучена недостаточно.

Не существует надежного способа предотвратить язвенный колит, поскольку его причина до сих пор неизвестна.

Пациентам с выявленным язвенным колитом рекомендовано пожизненное наблюдение у врача для снижения риска развития колоректального рака. В первую очередь, подразумевается регулярное наблюдение у гастроэнтеролога для оценки эффективности терапии. В ряде случаев может потребоваться проведение повторного диагностического обследования, которое позволит уточнить особенности течения заболевания и провести коррекцию лечения.

Наиболее важной профилактической мерой язвенного колита является регулярный прием назначенных врачом препаратов, что дает возможность существенно снизить частоту обострений и риск развития осложнений заболевания. Самостоятельное прекращение лечения без медицинских показаний при язвенном колите недопустимо.

Всем пациентам с язвенным колитом необходимо проводить профилактику осложнений, возникающих на фоне лечения. Чаще всего это подразумевает меры, направленные на снижение риска возникновения инфекций, специфичных для людей с нарушенной иммунной системой (например, вакцинопрофилактика). В некоторых случаях требуется профилактика нежелательных явлений, возникающих на фоне терапии (например, коррекция артериального давления у пациентов, принимающих гормональные препараты).

Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении образа жизни, направленного на сохранение постоянства микробного состава толстой кишки. Для этого рекомендовано:

• включать в рацион продукты, богатые клетчаткой (фрукты, овощи, злаки) и растительными полифенолами (например, ягоды), а также растительные масла, семена и орехи;
  
• ограничить употребление продуктов с высоким содержанием животного белка (например, красное мясо) и рафинированной еды (например, фаст-фуд, полуфабрикаты);
  
• избегать психоэмоционального напряжения;
  
• заниматься регулярной, но не изнуряющей физической нагрузкой (длительные пешие прогулки, йога, гимнастика);
  
• избегать приема лекарственных препаратов вне медицинских показаний (особенно антибиотиков и обезболивающих препаратов).
  

Принято считать, что пациентам с язвенным колитом не следует подвергаться избыточному ультрафиолетовому излучению (например, посещать солярий или длительно находиться под прямыми солнечными лучами). Также не рекомендовано интенсивное парение в банях и саунах (особенно в период обострения). 

Основные симптомы язвенного колита — неоформленный или жидкий стул, появление крови в кале и тенезмы — сильные позывы на стул, при которых не происходит опорожнения кишечника. В ряде случаев тенезмы являются единственным проявлением заболевания, особенно если возникают в ночное время (что наблюдается у 65% пациентов с язвенным колитом).

Развитие других симптомов обусловлено нарушением метаболических процессов в организме при воспалении в толстой кишке. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, похудание (иногда стремительное), лихорадку, сердцебиение.

У 20–25% пациентов с язвенным колитом наблюдаются внекишечные системные проявления — состояния, развитие которых сопряжено с нарушением иммунитета (аутоиммунные проявления) или метаболизма (метаболические проявления) при язвенном колите. Некоторые аутоиммунные проявления (например, боли в суставах, поражения кожи, слизистых оболочек, глаз) возникают при обострении заболевания и исчезают на фоне лечения. Другие же не связаны с активностью заболевания и прогрессируют независимо от обострения или ремиссии язвенного колита, что свидетельствует о негативном прогнозе заболевания (например, возникновение специфического поражения желчных протоков — первичного склерозирующего холангита). К метаболическим системным проявлениям относятся: появление камней в желчном пузыре, образование тромбов в венозных сосудах, накопление белковых структур в различных органах, нарушающих их функцию (амилоидоз).

В ряде случаев развиваются осложнения заболевания — кровотечение, кишечная непроходимость или токсический мегаколон. Последнее представляет собой исчезновение тонуса кишки, в результате чего нарушается продвижение каловых масс и газов, что приводит к стремительному развитию тяжелой интоксикации. Данные состояния являются жизнеугрожающими и требуют неотложного хирургического вмешательства.

Диагноз язвенного колита устанавливается на основании совокупности данных: характерной клинической картины, анамнеза заболевания, объективного осмотра пациента врачом, лабораторного анализа крови и кала, эндоскопической диагностики и морфологического исследования биопсийного материала из толстой кишки.

В анализе крови пациентов с язвенным колитом можно обнаружить повышение уровня лейкоцитов, С-реактивного белка и СОЭ — данные маркеры указывают на наличие воспаления. В ряде случаев анализ крови позволяет выявить осложнения (например, анемию, нарушение уровня электролитов) или системные проявления заболевания (например, признаки холестаза, которые возникают при первичном склерозирующем холангите). В анализе кала чаще всего наблюдается примесь лейкоцитов и эритроцитов, а также повышенный уровень кальпротектина — специфического маркера, отражающего процесс воспаления в кишечнике.

Важным диагностическим методом для постановки диагноза является проведение колоноскопии, при которой выявляются характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки — эрозии или язвы. Примечательно, что при язвенном колите воспалительные изменения в толстой кишке непрерывны и ограничены только ее пределами (в отличие от схожего аутоиммунного заболевания — болезни Крона). Однако не все так однозначно, поскольку в ряде случаев данные заболевания очень трудно различить, если руководствоваться только результатами колоноскопии. Например, при тяжелом язвенном колите с поражением всей толстой кишки в воспалительный процесс может вовлекаться небольшой участок вышерасположенной тонкой кишки, что напоминает болезнь Крона. В свою очередь, при болезни Крона возможно изолированное поражение толстой кишки, что может быть ошибочно принято за язвенный колит. Поэтому проведение колоноскопии является обязательным, но не единственным методом диагностики этих заболеваний.

Во время колоноскопии целесообразно проведение биопсии из пораженных участков слизистой с целью уточнения диагноза (особенно в сомнительных случаях) и поиска атипичных клеток, наличие которых может указывать на развитие колоректального рака или предраковых изменений.

Проведение данных диагностических мер целесообразно не только для постановки диагноза, но также и для контроля эффективности лечения.

Помимо вышеуказанных методов, дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциального диагноза с другими причинами поражения толстой кишки. К таковым относятся острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), цитомегаловирусная инфекция, паразитозы, антибиотико-ассоциированные поражения кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C.difficile), туберкулез кишечника, системные васкулиты, рак толстой кишки, микроскопический колит (коллагеновый и лимфоцитарный), а также лучевые поражения толстой кишки.

При подозрении на развитие осложнений заболевания (кишечное кровотечение, кишечная непроходимость или токсический мегаколон) диагностические меры выполняются в экстренном порядке.

Лечебные мероприятия при язвенном колите включают назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение (при наличии показаний), а также психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Целью терапии являются достижение и поддержание ремиссии заболевания, профилактика осложнений, предупреждение необходимости в хирургическом лечении, а при прогрессировании процесса или при развитии опасных для жизни осложнений — своевременное назначение хирургического вмешательства. Выбор в пользу терапевтического или хирургического лечения определяется локализацией воспаления в толстой кишке, тяжестью заболевания, наличием внекишечных проявлений, длительностью заболевания, эффективностью и безопасностью ранее проводимой терапии, а также риском развития осложнений.

При консервативном (нехирургическом) лечени язвенного колита применяются препараты в различных лекарственных формах — таблетки, капсулы, саше, свечи, микроклизмы, пена, а также ректальные и внутривенные капельницы. Выбор лекарственной формы определяется локализацией воспаления и тяжестью течения заболевания.

При относительно нетяжелом течении язвенного колита препаратами выбора являются лекарственные средства, обладающие противовоспалительным эффектом в отношении слизистой оболочки толстой кишки. Однако при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания препаратами выбора являются местные или системные глюкокортикостероиды. Следует особо отметить, что данные препараты применяются лишь для достижения ремиссии и не могут быть применимы в качестве поддерживающей терапии заболевания.

При отсутствии ожидаемого эффекта от вышеуказанного лечения рассматриваются возможности терапии, направленной на подавление нежелательных иммунных реакций (имунносупрессивная или биологическая терапия специфическими антителами). Проведение такого лечения сопряжено с риском развития инфекционных заболеваний, поэтому перед его началом необходим скрининг в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Оценка эффективности лечения осуществляется на основании 3-х критериев, которые указывают на достижение ремиссии: клинического (отсутствие жалоб и удовлетворительное самочувствие), эндоскопического (заживление эрозий и язв слизистой оболочки толстой кишки при повторной колоноскопии) и гистологического (отсутствие признаков воспаления при морфологическом исследовании биоптатов толстой кишки). Последний критерий является условным, поскольку мнения на этот счет различаются.

Показаниями к хирургическому лечению язвенного колита служат неэффективность консервативной терапии (применение гормональных препаратов или биологическая терапия), невозможность ее продолжения (гормональная зависимость, непереносимость или противопоказания для проведения такого лечения), развитие жизнеугрожающих осложнений заболевания (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения. У 10–30% пациентов в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на удаление толстой кишки.

За последние 20 лет новым золотым стандартом хирургического вмешательства стала восстановительно-пластическая операция — удаление всей толстой кишки с формированием резервуара из тонкой кишки, который частично восполняет функции прямой кишки. При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход, что улучшает качество жизни таких больных. Однако такая реконструктивная операция возможна не во всех случаях.

Помимо достижения ремиссии, терапия язвенного колита направлена на восстановление метаболических нарушений. По показаниям пациентам проводится восстановление водно-электролитного баланса, восполнение дефицита железа и коррекция анемии, вызванной кровотечением, восполнение массы тела с помощью энтерального питания.

Несмотря на очевидную важность микробного фактора в развитии заболевания, эффективность специфических мер по коррекции состава кишечной микробиоты у таких пациентов остается предметом дискуссий.

Изучение механизмов развития язвенного колита, а также разработка подходов к оптимизации диагностики и лечения заболевания сохраняют свою актуальность во всем мире.

Основная оптимизация диагностических подходов осуществляется за счет улучшения разрешающих мощностей диагностического оборудования, что позволяет повысить качество данных, полученных во время обследования. Например, современное эндоскопическое оборудование оснащено режимами, способными более эффективно выявлять подозрительные в отношении рака участки слизистой оболочки для проведения прицельной биопсии.

Совершенствование подходов к лечению пациентов во многом обусловлено развитием биоинженерных технологий, которые позволили создать новые препараты биологической терапии язвенного колита. Появившиеся за последнее десятилетие препараты способны более эффективно и безопасно подавлять активность аутоиммунного воспаления, что улучшает исход заболевания.

Помимо этого, накапливаются данные по оптимизации схем консервативного лечения. В настоящее время большое внимание отведено лечению неочевидных заболеваний и состояний, наличие которых отягощает течение язвенного колита — инфекции C.difficile и синдрому избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Смещение фокуса научного внимания на изучение роли кишечной микробиоты позволило достичь большего понимания как механизмов развития язвенного колита, так и подходов к его диагностике и лечению. В настоящее время известно, что состав кишечной микробиоты у пациентов с язвенным колитом отличается от микробиоты людей, не имеющих данного заболевания. На основании изученного микробного профиля пациентов и полученных данных были разработаны меры для диагностики язвенного колита. Отечественными и зарубежными научными учреждениями ведется поиск микробных маркеров, по которым возможно оценить эффективность лечения и определить риск развития колоректального рака.

Кроме этого, активно изучается эффективность и безопасность трансплантации кишечной микробиоты пациентам с язвенным колитом от здорового донора. Немногочисленные исследования продемонстрировали эффективность данного подхода в лечении язвенного колита и ряда других заболеваний (среди которых — псевдомембранозный колит, метаболический синдром, синдром раздраженного кишечника и функциональный запор), что подчеркивает важность микробного фактора в их развитии. Однако ввиду недостаточности полученных данных, сложности и стоимости процедуры, широкое применение данного подхода в ближайшее время маловероятно.

При подозрении или выявлении язвенного колита терапевтом или врачом общей практики пациент должен быть направлен на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кабинеты или отделения для оказания специализированной медицинской помощи гастроэнтерологом и колопроктологом. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 15 рабочих дней (а в случаях тяжелой формы язвенного колита — не позднее 3 рабочих дней) с момента выдачи направления.

Врачи данной медицинской организации проводят своевременное квалифицированное обследование и лечение пациентов, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяженности поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала. При необходимости лечение и углубленное обследование проводятся в стационарных условиях.

Показанием для экстренной или неотложной госпитализации в медицинскую организацию является:

• Наличие осложнений язвенного колита, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
• Наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, биологическая терапия, гормональная и цитостатическая терапия и т. д.) язвенного колита.

Показанием для плановой госпитализации в медицинскую организацию является:

• Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
• Наличие показаний к специализированному лечению язвенного колита (хирургическое вмешательство, гормональная и цитостатическая терапия, биологическая и таргетная терапия), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Пациенты с заболеванием толстого кишечника могут задать интересующие их вопросы специалистам форума Научного сообщества по изучению микробиома человека (НСОИМ) на сайте: https://mcrbm.com/forum.

 

Другие заболевания

Холера

Целиакия

Хроническая печеночная недостаточность

Неалкогольная жировая болезнь печени

Хронический холецистит

Гастрит

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Дуоденит

Сальмонеллез

Ротавирусная инфекция

Фиброз печени

Эзофагит

Гепатиты В и С

Полипы желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки

Болезнь Крона

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Язвенная болезнь