ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ДПК), ТОЛСТОЙ КИШКИ

Термин «полип» преимущественно используется для обозначения доброкачественных опухолей, которые растут из эпителия, то есть внутренней тканевой выстилки желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. Но его используют и для обозначения новообразований иного происхождения, выросших в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате длительно существующего воспаления, например, гиперпластические полипы в желудке; кистозного расширения желез, например, бруннеромы в двенадцатиперстной кишке (ДПК) или вследствие врожденного порока развития тканей, например, гамартомы в толстой кишке. До тех пор, пока истинная природа и происхождение новообразований остается непонятной или неизвестной, их принято называть собирательным термином «полипы».

Полипы отличаются друг от друга не только своим происхождением и клеточным строением, но и формой. Чаще всего, по их внешним очертаниям, мы делим их на 2 основные группы — полипы на ножке и полипы на широком основании. У полипов на ножке, напоминающих по форме лесной гриб, более тонкая, чем головка полипа, ножка связывает его со стенкой органа. У полипов на широком основании ножка отсутствует, и они более прочно связаны со стенкой органа по всей площади своего основания, напоминая пенек спиленного дерева. Форма полипа важна для прогнозирования риска его злокачественного перерождения и для выбора методики его удаления. Этим же целям отвечает деление полипов, в зависимости от размера, на миниатюрные (крошечные) — до 5 мм в диаметре включительно; мелкие (маленькие) — 6–9 мм; среднеразмерные — 10–19 мм; большие (крупные) — 20–39 мм; гигантские — 40 мм и более.

Следует сразу сказать о том, что абсолютно безопасных групп полипов не существует, все они на определенном этапе развития склонны либо вызывать осложнения, в частности, желудочно-кишечные кровотечения или кишечную непроходимость, либо перерождаться в злокачественные опухоли, то есть малигнизироваться.

Даже воспалительные полипы, которые нередко образуются в желудке в результате длительно существующего хронического гастрита или в толстой кишке вследствие воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), будучи безопасными на начальных этапах своего появления, с течением времени способны перерождаться. Соответственно, требуется целенаправленное лечение заболеваний, которые приводят к развитию полипов, и пристальное наблюдение, а в ряде случаев — удаление самих полипов. Самыми настораживающими признаками служат быстрое увеличение полипа в размерах или появление признаков нарушения его микроструктуры, то есть, дисплазии.

Гамартомные полипы, которые являются проявлением наследственных синдромов и заболеваний (ювенильный полипоз, синдром Пейтца-Егерса и др.), могут встречаться во всех отделах ЖКТ. Они относятся к врожденным порокам развития с искаженной, как бы смешанной, структурой тканей, склонны к развитию осложнений и к перерождению, а соответственно, подлежат удалению.

Биологической основой полипов, представляющих собой доброкачественные опухоли, служат многочисленные варианты мутации генов в сочетании с мутагенными факторами внешней среды. Наиболее распространенная подгруппа — аденоматозные полипы, которых часто называют просто аденомами. Именно они служат классическими предшественниками рака желудка и кишечника, проходя путь от легкой до тяжелой дисплазии и далее перерождаясь в раковые опухоли. Считается, что этот «путь на Голгофу» может занимать несколько лет, что предоставляет специалистам возможность своевременно обнаружить и удалить аденоматозные полипы до их перерождения в рак. Другую подгруппу полипов, в первую очередь произрастающих в толстой кишке, составляют зубчатые полипы. Они получили такое название из-за характерного, похожего на зубцы пилы, расположения клеток при исследовании под микроскопом. В последние годы эта подгруппа полипов тщательно изучается и приобретает все большее значение. Связано это, как минимум, с двумя факторами. Молекулярно-биологические исследования позволили понять, что в развитии рака толстой кишки зубчатые полипы представляют отдельную от «классических» аденом ветвь и служат предшественниками до 30–40% всех распространенных раков правой половины толстой кишки. Имея плоскую форму, они мало отличаются от окружающей их нормальной слизистой оболочки и, соответственно, их сложно обнаружить без использования видео-эндоскопической аппаратуры экспертного уровня и мультимодальных режимов осмотра.

В основе развития полипов лежит сочетание эндогенных и экзогенных факторов риска, способствующих мутациям в интенсивно делящихся клетках внутренней поверхности желудка, ДПК и толстой кишки. Это в первую очередь наследственная предрасположенность (наличие полипов или рака ЖКТ у ближайших родственников). Доля полипов, которые имеют в своей основе наследственные причины, колеблется в пределах от 5% до 30%. Риск повышается с увеличением количества родственников с полипами, со степенью родственной близости и с более молодым возрастом членов семьи при развитии у них полипов. Наследственные генетические мутации являются основным этиологическим фактором формирования полипов при семейном аденоматозе толстой кишки (мутация в гене APC) и MutYH-ассоциированном полипозе (мутация в MutYH).

Риск появления полипов возрастает с увеличением возраста. За исключением синдрома Пейтца-Егерса, ювенильного полипоза и зубчатых аденом, полипы толстой кишки редко возникают до 40–50 лет, но после этого рубежа их частота резко увеличивается с распространенностью 30–40%. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят в группу среднего риска. Полипы толстой кишки чаще наблюдаются у мужчин.

Доказана взаимосвязь между полипами и индексами, связанными с метаболическим синдромом, включая абдоминальное ожирение, уровень липидов в крови, уровень глюкозы и индекс массы тела. На основе эпидемиологических и метаболических исследований доказана роль как факторов общественной среды, включая низкую двигательную активность, так и особенностей типов питания, национальных диет, а также нутриентов питания (продукты с высоким содержанием жиров, белков и низким содержанием клетчатки), курения и регулярного приема алкоголя в развитии полипов, в частности, толстой кишки.

Отдельную группу образуют пациенты, длительно болеющие воспалительными заболеваниями желудка (хронический, атрофический, чаще всего Нр-ассоциированный гастрит) и кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). Обнаружение у таких пациентов аденом бывает тревожным сигналом и требует не только их удаления, но и тщательного, регулярного наблюдения.

Профилактика полипов до и после их выявления/удаления должна быть ориентирована на сбалансированное питание с достаточным количеством фруктов и овощей (пищевых волокон), снижение массы тела, ограничение потребления жиров и приемлемую физическую активность. На предупреждение роста полипов влияют состав и нормы питания. Исследования показали, что употребление в пищу овощей (картофель, салат, капуста, бобовые), благодаря содержанию в них пищевых волокон, способно предотвращать развитие полипов, а вслед за ними и рака. Рекомендуется, по возможности, отказаться или существенно сократить употребление красного мяса, животных жиров, копченых и маринованных продуктов, консервов; есть больше рыбы и «белого» мяса (например, птицы). Отказ от курения, уменьшение употребления крепкого алкоголя, достижение нормального веса и повышение физической активности также снижают риск появления полипов.

Своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний желудка и кишечника, активное наблюдение за этими пациентами также служат мерами профилактики развития полипов. После удаления полипов пациенты должны периодически проходить контрольные эндоскопические исследования. Частота таких исследований зависит от размеров, типа и гистологического строения удаленных полипов и определяется врачом после получения патоморфологического заключения. Регулярное обследование и диспансерное наблюдение за пациентами также служат мерой вторичной профилактики возникновения, роста и перерождения полипов.

Основной причиной трудностей своевременного выявления полипов желудка, ДПК и толстой кишки служит отсутствие ранних и достоверных клинических проявлений этого заболевания у 17–55% пациентов. По достижении полипами больших размеров возможно появление неспецифических клинических симптомов (рецидивирующий запор или диарея, в том числе с выделением слизи; кровь в кале; оккультные кишечные кровотечения; спазмы и боли в животе) с высоким уровнем их вариабельности. Для ворсинчатых аденом характерно значительное количество слизи в кале. В ряде случаев, крупные полипы могут изъязвиться и стать источником кровопотери, что проявляется картиной явных желудочно-кишечных кровотечений или приводит к развитию железодефицитной анемии. Случаи кишечной непроходимости при доброкачественных полипах желудка, ДПК и толстой кишки достаточно редки, но большие полипы способны имитировать симптомы нарушения пассажа по ЖКТ с приступами схваткообразных болей.

Клиническая симптоматика наследственных полипозных синдромов так же маловыразительна и неспецифична. Однако наследственные формы полипозов отличает наличие симптоматики, связанной с облигатными симультанными или отсроченными синдромами: 

• пигментация кожи, слизистых оболочек;
  
• ангиомы;
  
• фибромы;
  
• аденомы сальных желез;
  
• гипермобильность суставов;
  
• гиперэластичность кожи;
  
• экзостозы;
  
• опухоли нервной ткани;
  
• опухоли мягких тканей; 
  
• опухоли нервной системы.

Ведущую роль в своевременной диагностике полипов играют скрининговые обследования. Наличие у человека полипов может быть заподозрено по результатам анкетирования в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, которая проводится 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно и ежегодно в возрасте 40 лет и старше. С целью скрининга полипов и рака толстой кишки, в соответствии с действующим приказом Минздрава России рекомендуется исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 1 раз в 2 года у людей в возрасте от 40 до 64 лет включительно и 1 раз в год у людей от 65 до 75 лет включительно. Изучается использование для этих целей компьютерной томографии (КТ) толстой кишки и видеокапсульной колоноскопии (ВКК). Уже сегодня КТ-колонографию и ВКК можно применять как дополняющий либо самостоятельный/альтернативный метод исследования и выявления полипов толстой кишки у пациентов с противопоказаниями к выполнению колоноскопии, с незавершенной колоноскопией, либо у пациентов, которые отказываются от проведения колоноскопии. Также КТ-колонографию рекомендуют выполнять у пациентов в ситуациях, когда сегмент толстой кишки невозможно осмотреть эндоскопически, в частности, при наличии стенозирующей опухоли толстой кишки.

И все же основными методами диагностики полипов желудка, ДПК и толстой кишки служат эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия, так как эндоскопические исследования этих органов являются одними из самых достоверных методов диагностики. Они позволяют врачу осмотреть внутреннюю поверхность желудка, ДПК и толстой кишки и выявить их заболевания. ЭГДС и колоноскопия выполняются при помощи гибкого видеоэндоскопа, который проводится в пищевод и желудок через рот, а в прямую кишку — через задний проход. Проведение эндоскопа, как правило, не вызывает боли, однако, возможен дискомфорт и ощущение вздутия живота. И ЭГДС, и колоноскопия все чаще выполняются в медикаментозном сне, что повышает качество исследований и их переносимость. Проведение колоноскопии в плановом порядке рекомендуется во всех случаях, когда на основании анкетирования, клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента подозревается наличие полипов толстой кишки, либо когда ранее выявленные полипы и толстая кишка в целом требуют уточняющей диагностики. С целью уточнения диагноза во время ЭГДС и колоноскопии применяются дополнительные методы: окраска слизистой оболочки, биопсия (взятие образцов ткани с их последующей микроскопической оценкой).

Успех исследования, особенно колоноскопии, напрямую зависит от качества подготовки. При подготовке толстой кишки к колоноскопии рекомендуется использовать пероральный лаваж кишечника, который служит методом выбора у большинства пациентов. Для очищения толстой кишки рекомендуется использовать один из препаратов, сертифицированных для подготовки к колоноскопии в РФ, руководствуясь инструкцией по медицинскому применению избранного препарата. При выборе препарата рекомендуется учитывать его эффективность, безопасность и согласие пациента. Рекомендуется использовать двухэтапный, раздельный режим приема препарата для подготовки к колоноскопии. В течение трех суток до исследования также рекомендуется соблюдение бесшлакового рациона питания с исключением растительной клетчатки (фрукты, овощи, зерносодержащие продукты), но неограниченным количеством прозрачных жидкостей.

Наблюдение за пациентами без удаления полипов рекомендуется (показано) пациентам с мелкими (менее 10мм) гиперпластическими полипами желудка и ДПК, спорадическими полипами фундальных желез желудка, миниатюрными (1–5 мм) гиперпластическими полипами прямой кишки и ректо-сигмоидного перехода при условии, что отсутствие аденоматозного компонента в этих полипах с высокой степенью достоверности доказано по результатам экспертного эндоскопического осмотра. Сроки и порядок наблюдения определяются врачом.

Все остальные аденоматозные, зубчатые и гамартомные полипы подлежат удалению через эндоскоп. Удаление полипов, как правило, выполняется через инструментальный канал эндоскопа при помощи специальной полипэктомической петли. Все большее распространение, особенно при удалении миниатюрных и мелких полипов толстой кишки на широком основании получает «холодная» полипэктомия — механическое (без использования электрического тока) удаление полипа петлей или биопсийными щипцами. Для более крупных полипов и полипов на ножке применяется «горячая» полипэктомия — удаление полипа петлей или биопсийными щипцами с использованием электрического тока. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки — иссечение через эндоскоп, как правило, полипэктомической петлей в пределах неизмененных тканей фрагмента слизистой оболочки с расположенным в этом фрагменте полипом, используется при удалении среднеразмерных полипов на широком основании. В настоящее время все большее распространение получает метод удаления крупных полипов на широком основании с помощью эндоскопической диссекции подслизистого слоя — разновидность эндоскопической резекции, при которой процесс рассечения (диссекции) слизистой оболочки и подслизистого слоя выполняется через эндоскоп специально сконструированными эндоножами под непосредственным контролем зрения.

Эндоскопическое вмешательство относится к группе инвазивных инструментальных воздействий и, несмотря на низкий уровень побочных эффектов (в пределах 0,4–0,9%) и максимально бережное выполнение, все же несет в себе риск возникновения следующих нежелательных явлений: 

• перфорация органа;
  
• карбоксиперитонеум;
  
• кровотечение;
  
• дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения;
  
• местные и аллергические реакции;
• обострение хронического заболевания.

Очень крупные полипы могут потребовать хирургической резекции целого сегмента толстой кишки, и такие операции выполняются лапароскопически или с разрезом стенки живота, а для локального иссечения гигантских полипов прямой кишки возможно применение трансанальной эндоскопической микрохирургии.

Удаленный полип в обязательном порядке направляется в патоморфологическую лабораторию и подвергается осмотру под микроскопом для окончательного точного определения типа полипа и достоверного исключения очагов злокачественной трансформации. После тщательной оценки всех параметров радикальности удаления решается вопрос о лечебной тактике и сроках повторного обследования.

Полипы — заболевание, распространенное во всем мире. По результатам скрининговых колоноскопий определено, что их распространенность составляет 25 тысяч на 100 тысяч скрининговых колоноскопий. Наследственные синдромы с известными генетическими дефектами составляют только 1–5% всего количества полипов. Общая заболеваемость аденоматозными полипами и КРР начинает увеличиваться примерно через 8–10 лет после возникновения ВЗК и возрастает до 18% через 30 лет.

Исследования сообщили о значительном увеличении показателя частоты выявления аденом (ЧВА) при обследовании пациентов колоноскопами высокого разрешения. В двух когортных исследованиях сообщалось о достоверном увеличении показателей ЧВА в аналогичных группах пациентов, соответственно, на 8,2% и 12,6% при колоноскопии высокого разрешения по сравнению со стандартной. В ряде исследований продемонстрировано, что использование технологии узкоспектрального изображения (NBI) позволяет выявлять значительно большее количество аденом с плоским типом роста и аденом, локализованных в правом фланге ободочной кишки.

Установлено, что эффективность режима усиления текстуры изображений и коррекции цветопередачи (режим TXI-1) в обнаружении неполиповидных образований толстой кишки была выше (13,3 ± 6,3), чем в режиме исследования в белом свете (9,7 ± 6,0). Режим TXI 1 сопоставим по эффективности обнаружения новообразований с режимом NBI (13,1 ± 6,8). Режим янтарной дихроматической визуализации (RDI) улучшает видимость и идентификацию глубоких кровеносных сосудов, которые могут быть источником массивного кровотечения, тем самым обеспечивая профилактику интраоперационных кровотечений при удалении полипов. В том случае, если кровотечение все же произошло, упрощенная идентификация источника кровотечения в режиме RDI ускоряет и облегчает процесс гемостаза во время эндоскопического вмешательства, повышая его эффективность. Режимами TXI и RDI обеспечены лишь самые новейшие и современные эндоскопические системы в мире, которые стали доступны в нашей стране c февраля 2023 года. Мета-анализ шести рандомизированных контролируемых исследований (4996 случаев) показал более высокий уровень выявления аденом и полипов при колоноскопии с использованием искусственного интеллекта для плоских аденом и зубчатых образований на широком основании.

Куда обратиться

Для выполнения квалифицированной эндоскопической диагностики и лечения целесообразно обратиться в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), где вам будет обеспечено комфортное и квалифицированное проведение ЭГДС и колоноскопии; где для выявления полипов будут использованы видеоэндоскопы высокого разрешения с возможностью улучшения качества изображения в мультимодальных режимах. Важно, чтобы врачи ЛПУ обладали достаточным опытом дооперационной оценки типа и структуры полипов и, разумеется, хорошо владели техникой их удаления.

 

Другие заболевания

Холера

Целиакия

Хроническая печеночная недостаточность

Неалкогольная жировая болезнь печени

Хронический холецистит

Гастрит

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Дуоденит

Сальмонеллез

Ротавирусная инфекция

Фиброз печени

Эзофагит

Гепатиты В и С

Язвенный колит

Болезнь Крона

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Язвенная болезнь