МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь (МКБ, син. уролитаз) — это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

Уролитиаз включает в себя формирование конкрементов различных типов, которые располагаются по всему мочевыводящему тракту, от почечной лоханки до уретры. Показатели заболеваемости уролитиазом колеблются от 1 до 20%, преимущественно среди мужского пола (соотношение около 3:1) в возрасте 40–50 лет. Рецидив мочекаменной болезни отмечается в 30–50% в течение 5–10 лет после первого дебюта заболевания.

Основными факторами риска камнеобразования являются:

1.  Количество суточной мочи

Снижение суточного объема мочи приводит к насыщению последней солями кальция оксалата, кальция фосфата и урата, создавая условия для роста камней. Поддержание достаточного суточного объема мочи снижает насыщение мочи солями, а также сводит к минимуму риск камнеобразования и увеличивает время до возникновения рецидива.

2.  pH мочи

Значимым фактором кристаллизации и роста камней является реакция мочи. Постоянное снижение pH мочи <5,8 предрасполагает к формированию цистиновых, кальций-оксалатных и уратных камней. Щелочная реакция мочи (pH мочи >5,8) наблюдается при почечном тубулярном ацидозе 1-го типа или при наличии в моче флоры, обладающей уреолитической активностью.

Причины повышенной кислотности мочи:

• хронический метаболический ацидоз;
• потеря бикарбонатов при хронической диарее;
  
• нарушение регенерации бикарбонатов почками;
  
• снижение активности почечной глутаминазы;
  
• повышение уровня мочевой кислоты в моче;
  
• потребление большого количества животного белка;
  
• метаболический синдром;
  
• сахарный диабет.

Причины щелочной реакции мочи:

• уреазопродуцирующая инфекция мочевых путей;
  
• ренальный тубулярный ацидоз;
  
• потребление большого количества растительной пищи.

3.  Кальциурия

Кальциурия может быть связана с рядом причин, таких как:

• повышенное всасывание кальция в кишечнике. В большинстве случаев данный вид кальциурии встречается у пациентов, принимающих пищевые добавки, содержащие большие дозы кальция и у пациентов с гипервитаминозом D;
  
• прием петлевых диуретиков и при повышенном потреблении поваренной соли;
  
• редкие генетические заболевания (семейная гипомагнезиемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом, синдром Барттера);
  
• первичный и вторичный гиперпаратиреоз;
  
• постменопаузальный остеопороз;
  
• саркоидоз;
  
• злокачественные новообразования.

4.  Оксалурия

Оксалурия может быть связана с рядом причин, таких как:

• хроническая диарея, воспалительные заболевания кишечника, колиты, болезнь Крона, постхолецистэктомический синдром, панкреатическая ферментативная недостаточность, резекция тонкой кишки и бариатрические операции;
  
• длительные курсы антибиотикотерапии;
  
• повышенное потребление окасалатов с пищей;
  
• повышенное потребление витамина C.

5.  Гиперурикозурия

Гиперурикозурия может быть связана с рядом причин, таких как:

• повышенное потребление животного белка и продуктов, богатых пуринами;
  
• применение ингибиторов ксантиноксидазы;
  
• недостаточность фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.

6.  Гипоцитратурия

Гипоцитратурия может быть связана с рядом причин, таких как:

• хроническая диарея;
  
• потребление большого количества животного белка;
  
• метаболический синдром;
  
• гипокалиемия.

При выявлении заболеваний, способных влиять на риск развития рецидива МКБ, необходима консультация профильных специалистов: врачей-урологов, врачей-нефрологов, врачей- ревматологов и врачей-эндокринологов.

Первой линией диагностического поиска при почечной колике является компьютерная томография (КТ) без контрастирования, позволяющая выявить наличие обструкции в мочеточнике и расширение чашечно-лоханочной системы. В случае конкрементов единственной почки, дивертикулов чашечки почки, ранее оперированной почки, а также аномальной почки с подозрением на наличие образования или сосудистой мальформации рекомендуется выполнение КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием.

Выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенография мочевыделительной системы) рекомендовано пациентам с МКБ в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления конкрементов в послеоперационном периоде.

Выбор тактики лечения мочекаменной болезни зависит от типа, размера, плотности и локализации конкрементов.

У пациентов с камнями, состоящими из мочевой кислоты, возможно использование консервативной терапии препаратами, содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия. Растворение конкремента происходит путем ощелачивания мочи до 7.0–7.2 и осуществляется под контролем pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. При этом рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей или КТ без контрастного усиления пациентам с уратным нефролитиазом для контроля растворения камней через 15–30 дней лечения.

Также возможна консервативная терапия селективными α1-адреноблокаторами пациентам c камнями мочеточника размерами от 5 до 10 мм в поперечном размере и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкрементов.

В случае наличия признаков острой мочевой инфекции рекомендуется выполнение дренирования верхних мочевыводящих путей посредством установки мочеточникового стента или катетера, либо чрескожной пункционной нефростомии.

Показания к оперативному вмешательству при камнях мочеточника:

• низкая вероятность самостоятельного отхождения камней;
  
• рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;
  
• полная обструкция ВМП;
  
• единственная почка;
  
• билатеральная обструкция верхних мочевыводящих путей;
  
• хроническая болезнь почек;
  
• желание пациента.

Одним из видов дробления камней является дистанционно ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ). Данный вид лечения возможен в качестве метода лечения пациентам с камнями мочеточника при размерах камней от 0,5 до 1,5 см, камни можно визуализировать, плотность образований не больше 1000 единиц по шкале Хаунсфилда (1000 Н). 

ДЛТ не рекомендуется:

• беременным,
• пациентам с нарушениями свертываемости крови, получающим дезагреганты или антикоагулянты.

К основным инвазивным методам операций относятся:

• уретеролитотрипсия;
• ретроградная интраренальная хирургия (гибкая уретероскопия);
  
• антеградная перкутанная нефролитотрипсия.

Уретеролитотрипсия проводится с помощью ретроградного введения инструмента по мочевыделительному тракту и возможна при расположении камня в средней и нижней трети мочеточника, учитывая, что его размер не превышает 1 см.

Гибкую уретероскопию возможно проводить при камнях почек размером не более 2 см в связи с высоким риском повторных вмешательств. Преимуществами гибкой уретероскопии являются низкая травматичность, низкий риск осложнений, таких как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре.

Выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии рекомендовано пациентам с крупными/средними (>1 см) или вколоченными камнями верхней трети, а также пациентам с крупными конкрементами или коралловидными камнями лоханки почки.

 

Другие заболевания

Почечная недостаточность

Пиелонефрит

Уреаплазменная инфекция

Хламидиоз

Цистит

Уретрит