ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ДПК), ТОЛСТОЙ КИШКИ

Термин «полип» преимущественно используется для обозначения доброкачественных опухолей, которые растут из эпителия, то есть внутренней тканевой выстилки желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. Но его используют и для обозначения новообразований иного происхождения, выросших в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате длительно существующего воспаления, например, гиперпластические полипы в желудке; кистозного расширения желез, например, бруннеромы в двенадцатиперстной кишке (ДПК) или вследствие врожденного порока развития тканей, например, гамартомы в толстой кишке. До тех пор, пока истинная природа и происхождение новообразований остается непонятной или неизвестной, их принято называть собирательным термином «полипы».

Полипы отличаются друг от друга не только своим происхождением и клеточным строением, но и формой. Чаще всего, по их внешним очертаниям, мы делим их на 2 основные группы — полипы на ножке и полипы на широком основании. У полипов на ножке, напоминающих по форме лесной гриб, более тонкая, чем головка полипа, ножка связывает его со стенкой органа. У полипов на широком основании ножка отсутствует, и они более прочно связаны со стенкой органа по всей площади своего основания, напоминая пенек спиленного дерева. Форма полипа важна для прогнозирования риска его злокачественного перерождения и для выбора методики его удаления. Этим же целям отвечает деление полипов, в зависимости от размера, на миниатюрные (крошечные) — до 5 мм в диаметре включительно; мелкие (маленькие) — 6–9 мм; среднеразмерные — 10–19 мм; большие (крупные) — 20–39 мм; гигантские — 40 мм и более.

Следует сразу сказать о том, что абсолютно безопасных групп полипов не существует, все они на определенном этапе развития склонны либо вызывать осложнения, в частности, желудочно-кишечные кровотечения или кишечную непроходимость, либо перерождаться в злокачественные опухоли, то есть малигнизироваться.

Даже воспалительные полипы, которые нередко образуются в желудке в результате длительно существующего хронического гастрита или в толстой кишке вследствие воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), будучи безопасными на начальных этапах своего появления, с течением времени способны перерождаться. Соответственно, требуется целенаправленное лечение заболеваний, которые приводят к развитию полипов, и пристальное наблюдение, а в ряде случаев — удаление самих полипов. Самыми настораживающими признаками служат быстрое увеличение полипа в размерах или появление признаков нарушения его микроструктуры, то есть, дисплазии.

Гамартомные полипы, которые являются проявлением наследственных синдромов и заболеваний (ювенильный полипоз, синдром Пейтца-Егерса и др.), могут встречаться во всех отделах ЖКТ. Они относятся к врожденным порокам развития с искаженной, как бы смешанной, структурой тканей, склонны к развитию осложнений и к перерождению, а соответственно, подлежат удалению.

Биологической основой полипов, представляющих собой доброкачественные опухоли, служат многочисленные варианты мутации генов в сочетании с мутагенными факторами внешней среды. Наиболее распространенная подгруппа — аденоматозные полипы, которых часто называют просто аденомами. Именно они служат классическими предшественниками рака желудка и кишечника, проходя путь от легкой до тяжелой дисплазии и далее перерождаясь в раковые опухоли. Считается, что этот «путь на Голгофу» может занимать несколько лет, что предоставляет специалистам возможность своевременно обнаружить и удалить аденоматозные полипы до их перерождения в рак. Другую подгруппу полипов, в первую очередь произрастающих в толстой кишке, составляют зубчатые полипы. Они получили такое название из-за характерного, похожего на зубцы пилы, расположения клеток при исследовании под микроскопом. В последние годы эта подгруппа полипов тщательно изучается и приобретает все большее значение. Связано это, как минимум, с двумя факторами. Молекулярно-биологические исследования позволили понять, что в развитии рака толстой кишки зубчатые полипы представляют отдельную от «классических» аденом ветвь и служат предшественниками до 30–40% всех распространенных раков правой половины толстой кишки. Имея плоскую форму, они мало отличаются от окружающей их нормальной слизистой оболочки и, соответственно, их сложно обнаружить без использования видео-эндоскопической аппаратуры экспертного уровня и мультимодальных режимов осмотра.

В основе развития полипов лежит сочетание эндогенных и экзогенных факторов риска, способствующих мутациям в интенсивно делящихся клетках внутренней поверхности желудка, ДПК и толстой кишки. Это в первую очередь наследственная предрасположенность (наличие полипов или рака ЖКТ у ближайших родственников). Доля полипов, которые имеют в своей основе наследственные причины, колеблется в пределах от 5% до 30%. Риск повышается с увеличением количества родственников с полипами, со степенью родственной близости и с более молодым возрастом членов семьи при развитии у них полипов. Наследственные генетические мутации являются основным этиологическим фактором формирования полипов при семейном аденоматозе толстой кишки (мутация в гене APC) и MutYH-ассоциированном полипозе (мутация в MutYH).

Риск появления полипов возрастает с увеличением возраста. За исключением синдрома Пейтца-Егерса, ювенильного полипоза и зубчатых аденом, полипы толстой кишки редко возникают до 40–50 лет, но после этого рубежа их частота резко увеличивается с распространенностью 30–40%. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят в группу среднего риска. Полипы толстой кишки чаще наблюдаются у мужчин.

Доказана взаимосвязь между полипами и индексами, связанными с метаболическим синдромом, включая абдоминальное ожирение, уровень липидов в крови, уровень глюкозы и индекс массы тела. На основе эпидемиологических и метаболических исследований доказана роль как факторов общественной среды, включая низкую двигательную активность, так и особенностей типов питания, национальных диет, а также нутриентов питания (продукты с высоким содержанием жиров, белков и низким содержанием клетчатки), курения и регулярного приема алкоголя в развитии полипов, в частности, толстой кишки.

Отдельную группу образуют пациенты, длительно болеющие воспалительными заболеваниями желудка (хронический, атрофический, чаще всего Нр-ассоциированный гастрит) и кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). Обнаружение у таких пациентов аденом бывает тревожным сигналом и требует не только их удаления, но и тщательного, регулярного наблюдения.

 

Профилактика полипов до и после их выявления/удаления должна быть ориентирована на сбалансированное питание с достаточным количеством фруктов и овощей (пищевых волокон), снижение массы тела, ограничение потребления жиров и приемлемую физическую активность. На предупреждение роста полипов влияют состав и нормы питания. Исследования показали, что употребление в пищу овощей (картофель, салат, капуста, бобовые), благодаря содержанию в них пищевых волокон, способно предотвращать развитие полипов, а вслед за ними и рака. Рекомендуется, по возможности, отказаться или существенно сократить употребление красного мяса, животных жиров, копченых и маринованных продуктов, консервов; есть больше рыбы и «белого» мяса (например, птицы). Отказ от курения, уменьшение употребления крепкого алкоголя, достижение нормального веса и повышение физической активности также снижают риск появления полипов.

Своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний желудка и кишечника, активное наблюдение за этими пациентами также служат мерами профилактики развития полипов. После удаления полипов пациенты должны периодически проходить контрольные эндоскопические исследования. Частота таких исследований зависит от размеров, типа и гистологического строения удаленных полипов и определяется врачом после получения патоморфологического заключения. Регулярное обследование и диспансерное наблюдение за пациентами также служат мерой вторичной профилактики возникновения, роста и перерождения полипов.

Основной причиной трудностей своевременного выявления полипов желудка, ДПК и толстой кишки служит отсутствие ранних и достоверных клинических проявлений этого заболевания у 17–55% пациентов. По достижении полипами больших размеров возможно появление неспецифических клинических симптомов (рецидивирующий запор или диарея, в том числе с выделением слизи; кровь в кале; оккультные кишечные кровотечения; спазмы и боли в животе) с высоким уровнем их вариабельности. Для ворсинчатых аденом характерно значительное количество слизи в кале. В ряде случаев, крупные полипы могут изъязвиться и стать источником кровопотери, что проявляется картиной явных желудочно-кишечных кровотечений или приводит к развитию железодефицитной анемии. Случаи кишечной непроходимости при доброкачественных полипах желудка, ДПК и толстой кишки достаточно редки, но большие полипы способны имитировать симптомы нарушения пассажа по ЖКТ с приступами схваткообразных болей.

Клиническая симптоматика наследственных полипозных синдромов так же маловыразительна и неспецифична. Однако наследственные формы полипозов отличает наличие симптоматики, связанной с облигатными симультанными или отсроченными синдромами: 

• пигментация кожи, слизистых оболочек;
  
• ангиомы;
  
• фибромы;
  
• аденомы сальных желез;
  
• гипермобильность суставов;
  
• гиперэластичность кожи;
  
• экзостозы;
  
• опухоли нервной ткани;
  
• опухоли мягких тканей; 
  
• опухоли нервной системы.

Ведущую роль в своевременной диагностике полипов играют скрининговые обследования. Наличие у человека полипов может быть заподозрено по результатам анкетирования в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, которая проводится 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно и ежегодно в возрасте 40 лет и старше. С целью скрининга полипов и рака толстой кишки, в соответствии с действующим приказом Минздрава России рекомендуется исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 1 раз в 2 года у людей в возрасте от 40 до 64 лет включительно и 1 раз в год у людей от 65 до 75 лет включительно. Изучается использование для этих целей компьютерной томографии (КТ) толстой кишки и видеокапсульной колоноскопии (ВКК). Уже сегодня КТ-колонографию и ВКК можно применять как дополняющий либо самостоятельный/альтернативный метод исследования и выявления полипов толстой кишки у пациентов с противопоказаниями к выполнению колоноскопии, с незавершенной колоноскопией, либо у пациентов, которые отказываются от проведения колоноскопии. Также КТ-колонографию рекомендуют выполнять у пациентов в ситуациях, когда сегмент толстой кишки невозможно осмотреть эндоскопически, в частности, при наличии стенозирующей опухоли толстой кишки.

И все же основными методами диагностики полипов желудка, ДПК и толстой кишки служат эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия, так как эндоскопические исследования этих органов являются одними из самых достоверных методов диагностики. Они позволяют врачу осмотреть внутреннюю поверхность желудка, ДПК и толстой кишки и выявить их заболевания. ЭГДС и колоноскопия выполняются при помощи гибкого видеоэндоскопа, который проводится в пищевод и желудок через рот, а в прямую кишку — через задний проход. Проведение эндоскопа, как правило, не вызывает боли, однако, возможен дискомфорт и ощущение вздутия живота. И ЭГДС, и колоноскопия все чаще выполняются в медикаментозном сне, что повышает качество исследований и их переносимость. Проведение колоноскопии в плановом порядке рекомендуется во всех случаях, когда на основании анкетирования, клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента подозревается наличие полипов толстой кишки, либо когда ранее выявленные полипы и толстая кишка в целом требуют уточняющей диагностики. С целью уточнения диагноза во время ЭГДС и колоноскопии применяются дополнительные методы: окраска слизистой оболочки, биопсия (взятие образцов ткани с их последующей микроскопической оценкой).

Успех исследования, особенно колоноскопии, напрямую зависит от качества подготовки. При подготовке толстой кишки к колоноскопии рекомендуется использовать пероральный лаваж кишечника, который служит методом выбора у большинства пациентов. Для очищения толстой кишки рекомендуется использовать один из препаратов, сертифицированных для подготовки к колоноскопии в РФ, руководствуясь инструкцией по медицинскому применению избранного препарата. При выборе препарата рекомендуется учитывать его эффективность, безопасность и согласие пациента. Рекомендуется использовать двухэтапный, раздельный режим приема препарата для подготовки к колоноскопии. В течение трех суток до исследования также рекомендуется соблюдение бесшлакового рациона питания с исключением растительной клетчатки (фрукты, овощи, зерносодержащие продукты), но неограниченным количеством прозрачных жидкостей.

Наблюдение за пациентами без удаления полипов рекомендуется (показано) пациентам с мелкими (менее 10мм) гиперпластическими полипами желудка и ДПК, спорадическими полипами фундальных желез желудка, миниатюрными (1–5 мм) гиперпластическими полипами прямой кишки и ректо-сигмоидного перехода при условии, что отсутствие аденоматозного компонента в этих полипах с высокой степенью достоверности доказано по результатам экспертного эндоскопического осмотра. Сроки и порядок наблюдения определяются врачом.

Все остальные аденоматозные, зубчатые и гамартомные полипы подлежат удалению через эндоскоп. Удаление полипов, как правило, выполняется через инструментальный канал эндоскопа при помощи специальной полипэктомической петли. Все большее распространение, особенно при удалении миниатюрных и мелких полипов толстой кишки на широком основании получает «холодная» полипэктомия — механическое (без использования электрического тока) удаление полипа петлей или биопсийными щипцами. Для более крупных полипов и полипов на ножке применяется «горячая» полипэктомия — удаление полипа петлей или биопсийными щипцами с использованием электрического тока. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки — иссечение через эндоскоп, как правило, полипэктомической петлей в пределах неизмененных тканей фрагмента слизистой оболочки с расположенным в этом фрагменте полипом, используется при удалении среднеразмерных полипов на широком основании. В настоящее время все большее распространение получает метод удаления крупных полипов на широком основании с помощью эндоскопической диссекции подслизистого слоя — разновидность эндоскопической резекции, при которой процесс рассечения (диссекции) слизистой оболочки и подслизистого слоя выполняется через эндоскоп специально сконструированными эндоножами под непосредственным контролем зрения.

Эндоскопическое вмешательство относится к группе инвазивных инструментальных воздействий и, несмотря на низкий уровень побочных эффектов (в пределах 0,4–0,9%) и максимально бережное выполнение, все же несет в себе риск возникновения следующих нежелательных явлений: 

• перфорация органа;
  
• карбоксиперитонеум;
  
• кровотечение;
  
• дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения;
  
• местные и аллергические реакции;
• обострение хронического заболевания.

При возникновении вышеперечисленных нежелательных явлений может потребоваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и оперативное лечение, общая анестезия.

Очень крупные полипы могут потребовать хирургической резекции целого сегмента толстой кишки, и такие операции выполняются лапароскопически или с разрезом стенки живота, а для локального иссечения гигантских полипов прямой кишки возможно применение трансанальной эндоскопической микрохирургии.

Удаленный полип в обязательном порядке направляется в патоморфологическую лабораторию и подвергается осмотру под микроскопом для окончательного точного определения типа полипа и достоверного исключения очагов злокачественной трансформации. После тщательной оценки всех параметров радикальности удаления решается вопрос о лечебной тактике и сроках повторного обследования.

Другие заболевания

Язвенный колит

Болезнь Крона

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Язвенная болезнь