Болезнь Крона — это аутоиммунное заболевание, которое может поражать любой отдел пищеварительного тракта. Но наиболее часто воспалительный процесс локализируется в дистальном отделе подвздошной кишки и прилежащей к нему части толстой кишки (соответственно, терминальный илеит и илеоколит).
Частота поражения различных отделов кишечника при первом установлении диагноза зависит от возраста пациентов. У молодых пациентов (20–30 лет) чаще выявляется поражение терминального отдела подвздошной кишки (илеит) или сочетание поражения подвздошной и толстой кишки (илеоколит). У пациентов пожилого возраста чаще диагностируется изолированное поражение толстой кишки (колит). Изолированное поражение прямой кишки при болезни Крона может считаться достаточно редким. У небольшой части пациентов с болезнью Крона (около 5%) диагностируются поражения в верхних отделах пищеварительного тракта. Обычно они сочетаются с вовлечением в воспалительный процесс различных отделов тонкой и толстой кишки. Воспалительный процесс может поражать ротовую полость, при этом в слизистой оболочке полости рта образуются афты (небольшие язвы круглой или овальной формы). Поражения пищевода сопровождаются развитием загрудинных болей, дисфагией (нарушением глотания). Возможно также развитие пищеводных кровотечений. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается развитием тошноты, рвоты, боли в подложечной области.
При болезни Крона могут поражаться все слои кишечной стенки, что приводит к развитию свищей (часто в области прямой кишки — параректальных). Другими особенностями заболевания выступает развитие стенозов кишечника, а также развитие внекишечных проявлений (суставных, кожных, поражения глаз и т. д.) Нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике приводит к снижению массы тела, белковой и витаминной недостаточности. Другой причиной нарушения питания у пациентов часто бывают боль, развивающаяся после еды (постпрандиальная боль), потеря аппетита, тошнота. Все эти проявления заболевания мешают людям нормально есть и усугубляют недостаток питательных веществ в организме. У детей, страдающих болезнью Крона, потеря массы тела выступает как ведущий симптом, вызывая при этом отставание этих детей в физическом развитии от здоровых сверстников.
Наблюдается значительный рост распространенности заболевания в последние годы, зафиксированный в большинстве стран мира. Максимальная распространенность болезни Крона составляет 322 случая на 100 000 населения в Европе. Данные о распространенности болезни Крона в Российской Федерации представлены результатами изучения этого вопроса в отдельных регионах. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 20–30 лет, второй пик описан в возрасте 60–70 лет. Заболеваемость мужчин и женщин примерно одинакова.
Природа заболевания точно не установлена. Большое значение придается генетическим факторам и нарушению состава микроорганизмов, обитающих в кишечнике (кишечной микробиоте). Так, при болезни Крона заболевание ближайшего родственника (отец, мать, брат, сестра) в несколько раз повышает риск заболевания. Если же болезнью Крона или язвенным колитом страдали оба родителя, то риск развития болезни Крона у ребенка к 20-летнему возрасту составляет почти 50%.
Известны факторы, которые могут выступать в качестве «спусковых крючков» начала заболевания (триггерные факторы). К ним относятся увеличенное потребление рафинированных углеводов и химически обработанных жиров, сокращение потребления пищевых волокон, замена женского грудного молока в питании младенцев. Имеются исследования, в которых показан протективный эффект грудного вскармливания в аспекте возможного дальнейшего развития болезни Крона у ребенка. Имеются многочисленные данные, что лица с болезнью Крона более склонны к повышенному потреблению сахара.
Риск развития болезни Крона, а также частоты обострений у уже заболевших, существенно выше при наличии у людей такой пагубной привычки как курение. У курящих по сравнению с некурящими риск развития болезни Крона выше в 1,8–4,2 раза. Связь между курением и возникновением болезни Крона наиболее выражена к моменту манифестации заболевания. У лиц, куривших прежде, риск развития заболевания несколько ниже и повышен по сравнению с некурящими в 1,5–2,4 раза. При этом риск развития заболевания наиболее высок в первые 4 года после прекращения курения. Через 10 лет после прекращения курения риск развития болезни Kрона становится наименьшим. Помимо повышения общего риска развития заболевания, у курильщиков существенно повышается частота рецидивов. Так, частота рецидивов через 5 и 10 лет после операции резекции кишечника оказывается у курящих существенно выше, чем у некурящих. Особенно высока связь между курением и риском повторных операций у пациенток с болезнью Крона. По некоторым данным, риск повторного оперативного вмешательства у курящих женщин повышается в 6 раз.
Гипотезу о роли в качестве этиологического фактора развития болезни Крона некоторых штаммов микобактерий нельзя считать подтвержденной. Обсуждалась также возможная роль некоторых вирусов, в частности вируса кори. Однако реальной доказательной базы данная теория также не нашла. Это же можно заключить и в отношении мнения о связи развития заболевания с предшествующим приемом пероральных контрацептивов у женщин. Подобное мнение также не нашло строгой доказательной базы.
Специфических мер профилактики развития заболевания пока не существует. Уменьшить риск начала заболевания или его обострения позволит общая нормализация образа жизни, укрепляющая иммунную систему человека, рациональное питание с максимальным исключением из рациона рафинированных углеводов и химически обработанных жиров, отказ от курения.
Подходы к проведению вторичной профилактики ухудшения течения заболевания весьма многочисленны. Пациентам с болезнью Крона в период обострения как на амбулаторном, так и на госпитальном уровне, при наличии у них факторов риска возникновения венозных тромбозов (тромбоцитоз) показано проведение соответствующих мер профилактики. Пациентам с болезнью Крона, получающим биологическую терапию, перед началом таковой, а также в процессе ее проведения, необходимо под наблюдением лечащих врачей проводить тесты для исключения туберкулеза. При назначении пациентам гормональной терапии важно тестировать в сыворотке крови уровни сахара, оценивать возможные риски развития разрежения костной ткани (остеопения и остеопороз). Лица, находящиеся на терапии иммуносупрессорами (азатиоприн, метатрексат), требуют наблюдения в аспекте возможного токсического влияния препарата на печень, поджелудочную железу и состав клеточных элементов крови (возможность развития лейкопении и тромбоцитопении). Метотрексат у женщин нельзя применять в период беременности и в период планирования беременности ввиду его выраженного эмбриотоксического эффекта.
Всем пациентам с болезнью Крона рекомендовано выполнять оценку вакцинального статуса на этапе установления диагноза с последующим регулярным мониторингом. Инактивированные вакцины применяют для профилактики возникновения инфекционных заболеваний при болезни Крона независимо от проводимого лечения. В то же время иммунизацию живыми вакцинами требуется осуществлять до начала иммуносупрессивной терапии. С учетом снижения факторов иммунной защиты организма при болезни Крона следует вакцинировать родных и близких пациентов от тяжелых вакцино-предотвратимых инфекций. У пациентов с болезнью Крона особенно высок риск развития тяжелого течения инфекций, вызванных вирусом кори, пневмококками, вирусами гепатита В, гриппа, ветряной оспы, эпидемического паротита, что требует особого внимания к вакцинации к этим возбудителям. Пациентам с болезнью Крона рекомендовано проведение профилактических прививок в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.
Симптомы, которыми может проявлять себя болезнь Крона, очень многочисленны. К наиболее частым относятся диарея или нарастающие запоры, боль в животе (чаще возникающая через 1,5–2 часа после еды), потеря массы тела, лихорадка, снижение уровня гемоглобина в крови. Иногда заболевание может изначально проявлять себя развитием параректальных свищей, различными внекишечными проявлениями (болью в суставах, гнойными высыпаниями на коже, поражениями глаз — увеитом, иридоциклитом и т. д.).
Клиническая картина заболевания состоит из 4 ведущих синдромов. Кишечный синдром включает в себя диарею продолжительностью более 6 недель, в большинстве случаев без примеси крови, а также такой симптом как абдоминальная боль. Эндотоксемия проявляется признаками системного воспаления, обусловленного воспалительным процессом в кишечнике. Клинически эндотоксемия связана с лихорадкой, сердцебиением, возможной одышкой, слабостью. Лабораторные проявления данного синдрома проявляются лейкоцитозом, повышением СОЭ, повышенным уровнем С-реактивного белка, фибриногена и фекального кальпротектина (кальцийсодержащего белка клеток кишки, уровень которого определяется при анализе кала). Метаболические расстройства являются следствием токсемии, избыточной потерей белка с калом и нарушением всасывания в кишечнике белка и электролитов.
Внекишечные симптомы могут быть связаны с активностью воспалительного процесса в кишечнике: артропатии (артралгии и артриты); кожные проявления (гнойная пиодермия и узловатая эритема); поражения глаз (увеит, иридоциклит); поражения печени (аутоиммунный гепатит); поражения слизистых (афтозный стоматит). К внекишечным симптомам, не связанным с активностью воспалительного процесса в кишечнике, относятся первичный склерозирующий холангит, остеопороз, псориаз. Выделяют третью группу внекишечных поражений, последние обусловлены нарушениями обмена и длительно протекающим синдромом воспаления. Это тромбоз периферических вен, образование камней в желчном пузыре, избыточное отложение жира в печени (стеатоз печени).
По преимущественному характеру клинического течения заболевания выделяют воспалительно-инфильтративную, стенозирующую и свищевую формы заболевания. Воспалительная форма заболевания протекает без развития осложнений на протяжении всего течения заболевания. Стриктурирующая форма заболевания, связана с развитием стенозов кишки на любом уровне, протекает с симптомами частичной или полной кишечной непроходимости (резкая абдоминальная боль, отсутствие стула, вздутие живота, возможно развитие рвоты). При пенетрирующей форме образуются свищи различной локализации (кишечно-кишечные, кишечно-пузырные, кишечно-кожные). При данной форме могут проявляться такие симптомы как, например, выделение каловых частиц через мочевые пути (при кишечно-пузырных свищах). В качестве отдельной формы выделяют также перианальный вариант течения заболевания, при котором возникают перианальные свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы. По характеру течения рассматривается острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания) и хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта заболевания).
Установление диагноза болезни Крона нередко затруднено ввиду многогранности клинических проявлений заболевания. Поэтому для установления правильного диагноза необходимо всестороннее клиническое обследование: подробный сбор врачом жалоб больного и истории их возникновения, объективный осмотр пациента, лабораторные анализы.
Лабораторные проявления заболевания носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови может быть диагностирована анемия (железодефицитная, В12-дефицитная). Лейкоцитоз обычно определяется при наличии абсцессов или при проведении терапии кортикостероидами (преднизолон, дексаметазон и т. д). Биохимические исследования выявляют электролитные нарушения (изменение содержания ионов калия, натрия, кальция и т. д в сыворотке крови), снижение уровня белковых фракций (альбумина). Очень важным представляется для уточнения выраженности воспалительного процесса определение С-реактивного белка и уровня кальпротектина. При первоначальном подтверждении диагноза болезни Крона проводится исключение инфекционного энтероколита (дизентерийного, сальмонеллезного, иерсиниозного и т. д.), а также паразитарной инвазии. При изменении характера течения болезни Крона (усиление диарейного синдрома), после проведения антибиотикотерапии, при длительном пребывании пациента в стационаре показано исследование в кале пациента токсинов А, В, бинарного токсина клостридий диффициле. Иногда, при отрицательном результате исследования, для определения точности диагностики показаны повторные выполнения данного анализа. При тяжелом обострении болезни Крона рекомендуется исследование слизистой оболочки кишки для исключения цитомегаловирусной инфекции. Лабораторный мониторинг проводится при оценке переносимости пациентами назначенной терапии. Так, при назначении глюкокортикоидов отслеживается уровень сахара в крови; при назначении азатиоприна — печеночные показатели, уровень лейкоцитов и тромбоцитов; при назначении биологической терапии проводится скрининг туберкулеза.
При подозрении на кишечную непроходимость в экстренном порядке выполняется рентгенологическое исследование брюшной полости. Пациентам с болезнью Крона для уточнения локализации, распространенности, активности воспалительного процесса показано проведение илеоколоноскопии (эндоскопического исследования прямой, толстой и дистального отдела подвздошной кишки). Для уточнения микроскопического состояния ткани кишки при илеоколоноскопии проводится забор биопсийного материала. Для возможного выявления специфических изменений, характерных для болезни Крона с поражением пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, выполняется эзофагогастродуоденоскопия. Это же исследование показано для выявления сопутствующих заболеваний, лекарственного поражения верхних отделов пищеварительного тракта. При подозрении на поражение тощей кишки, начальных отделов подвздошной кишки обсуждается вопрос о проведении капсульной эндоскопии. С учетом особенностей локализации воспалительного процесса, диагностики абсцессов, свищей показаны и лучевые методы исследования (ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография). Магнитно-резонансная томография используется при болезни Крона и для диагностики параректальных свищей.
Лечебные мероприятия при болезни Крона включают в себя консервативную терапию; при необходимости (появление ряда осложнений заболевания) хирургическое лечение; соблюдение пациентами диетических ограничений и психосоциальную поддержку. Основные долговременные цели ведения пациентов определены понятием «Лечение до достижения цели». Этот кардинальный подход направлен на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики развития осложнений, уменьшения частоты госпитализаций, снижения риска операций, снижения частоты госпитализаций, а также общего повышения качества жизни у больных. В практическом плане это означает стремление к достижению долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии, поскольку именно последняя выступает как важное условие отсутствия обострения заболевания в течение более длительного времени. Важным условием успешного лечения пациента является постоянное врачебное наблюдение за ним: отслеживание его клинического состояния, мониторинг лабораторных показателей (прежде всего уровня С-реактивного белка и кальпротектина), а также по показаниям проведение лучевых и эндоскопических методов лечения.
При выборе тактики лекарственной терапии и прогнозировании вариантов дальнейшего течения заболевания необходимо учитывать возможные негативные факторы в аспекте развития тяжелых форм заболевания, а также его осложнений. К ним относятся: начало заболевания в детском или молодом возрасте (до 40 лет); наличие перианальных поражений (например, свищи); глубокие язвы слизистой оболочки кишечника; стриктурирующая или свищевая формы заболевания; вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта; наличие сопутствующих заболеваний аутоиммунной природы, а также наличие гранулем, которые иногда выявляются при исследовании биопсийного материала слизистой оболочки кишки.
Лечение пациента с болезнью Крона прежде всего сводится к подавлению активности воспаления, а также улучшению трофологического статуса (преодолению дефицита массы тела, восполнению недостатка в организме белковых фракций, нормализации электролитного и витаминного баланса). В лечении заболевания используются кортикостероидные препараты, иммуносупрессоры, а также лекарственные средства, полученные путем биоинженерии. При развитии осложнений заболевания (появлении стенозов кишечника, свищей) показано проведение хирургического лечения). Большинство пациентов с болезнью Крона переносят хотя бы одно оперативное вмешательство в течение своей жизни. Современная тактика хирургического лечения направлена на проведение органосохраняющих резекций или проведение органосохраняющих оперативных вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур). Показаниями к проведению операций выступают острые или хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития у детей и подростков. К острым осложнениям, требующим незамедлительного оперативного вмешательства, относят тяжелые кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, токсическую дилатацию толстой кишки (при неэффективности консервативного лечения последней в период установленного времени). Хронические осложнения включают стенозы кишки, инфильтраты брюшной полости, внутренние или наружные свищи, неоплазии. При тяжелом течении болезни для предотвращения трофологической недостаточности пациентам показано проведение парентерального и энтерального питания.
В последние годы наметились большие научные успехи в исследовании патогенеза болезни Крона: получены новые данные о наиболее важных генетических особенностях пациентов, нарушениях у них состава микроорганизмов в кишечнике (кишечной микробиоты), изменениях кишечной стенки при аутоиммунном воспалении. Изучаются также пусковые (триггерные) факторы развития заболевания.
Все это поможет более четко выделить группы лиц с повышенным риском развития болезни Крона, особенно ее наиболее тяжелых форм, а следовательно, раньше диагностировать заболевание, сразу начиная наиболее подходящее больным лечение.
Доказано, что эффективность лечения на ранних стадиях заболевания гораздо выше, чем на более поздних, когда уже формируются осложнения. Принципиально показано, что активное лечение следует проводить не только до стихания симптомов (как считалось ранее), но до заживления слизистой оболочки кишки. Подобный подход существенно улучшает течение и прогноз заболевания.
Показана опасность присоединения к аутоиммунному воспалению при болезни Крона оппортунистических инфекционных заболеваний: цитомегаловирусной и, особенно, клостридиальной инфекции, существенно ухудшающих течение заболевания, вызывающих развитие нередких жизнеугрожающих осложнений. Выработаны подходы, уменьшающие риск подобных исходов.
В возможностях консервативного лечения болезни Крона за последние 3 десятилетия произошла «революция»: появились биологические препараты, полученные путем применения технологий биоинженерии, эффективно и более безопасно снижающие активность патологического аутоиммунного воспаления, благотворно влияющие на клиническое течение заболевания. Первыми в этом ряду появились биологические препараты — блокаторы фактора некроза опухоли. В последние годы — биологические препараты иного механизма действия: блокаторы интегриновых рецепторов и блокаторы 12 и 23 воспалительных цитокинов. В частности, последний ряд препаратов наиболее безопасен в отношении присоединения тяжелой клостридиальной инфекции.
При подозрении на наличие у пациента болезни Крона врачи-терапевты, семейные врачи, врачи-специалисты, средние медицинские работники направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе:
Подобная консультация должна быть осуществлена не позднее 14 рабочих дней после выдачи направления на консультацию. В случаях тяжелых форм болезни Крона консультация должна быть осуществлена не позднее 3 рабочих дней после выдачи направления. В случае невозможности выполнения необходимых диагностических исследований, тяжелом течении заболевания пациент направляется для госпитализации в гастроэнтерологическое или колопроктологическое отделение или иной стационар для оказания медицинской помощи по данным профилям.
При невозможности установления диагноза в условиях отделения первичной специализированной медицинской помощи, а также необходимости оказания специализированной или высокотехнологичной помощи пациенты направляются в соответствующие медицинские организации, обладающие подобными возможностями.
* Все поля обязательны для заполнения
* Все поля обязательны для заполнения
Еще не зарегистрировались? Зарегистрироваться
Политика конфиденциальности
Пользовательское соглашение
