Вопрос №1

За последнюю неделю вы испытывали дискомфорт в области промежности?

Да Нет

Вопрос №2

За последнюю неделю вы испытывали дискомфорт в области яичек?

Да Нет

Вопрос №3

За последнюю неделю вы испытывали дискомфорт ниже пояса, в области лобка, мочевого пузыря или в паху?

Да Нет

Вопрос №4

За последнюю неделю вы испытывали дискомфорт в области головки полового члена, не связанный с мочеиспусканием?

Нет Да

Вопрос №5

За последнюю неделю вы испытывали боль или жжение при мочеиспускании?

Да Нет

Вопрос №6

За последнюю неделю вы испытывали дискомфорт или боль во время или после семяизвержения?

Нет Да

Вопрос №7

Как часто вы испытываете дискомфорт при мочеиспускании, семяизвержении, боль и неприятные ощущения в промежности, паху, мочевом пузыре и половых органах?

Всегда Редко Никогда Иногда Обычно Часто

Вопрос №8

На сколько баллов вы оцениваете интенсивность болевых ощущений, которые вы испытывали за последнюю неделю? (0 – совсем не испытываю боли, 10 – невыносимая боль)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Вопрос №9

Как часто за последнюю неделю вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

Меньше, чем в одном случае из пяти Меньше, чем в половине случаев Всегда Никогда Более, чем в половине случаев Примерно в половине случаев

Вопрос №10

Как часто в течение последней недели вам приходилось мочиться чаще, чем каждые 2 часа?

Меньше, чем один раз из пяти Никогда Меньше, чем в половине случаев Почти всегда Больше, чем в половине случаев В половине случаев